سلآموز بیاموز تا سالم باشی

 دهانه رحم (سرویکس) پایین ترین قسمت رحم به شمار میرود و جسم رحم را به واژن متصل می کند. قسمتی از دهانه رحم که به جسم رحم نزدیک تر است؛ اندوسرویکس و بخشی که در درون واژن قرار گرفته است؛ اگزوسرویکس نام دارد. سطح سرویکس توسط دو نوع سلول پوششی شامل سلول های سنگفرشی (سلول پوششی اگزوسرویکس) و سلول های استوانه ای (سلول های پوششی اندوسرویکس) مفروش می شود. محل اتصال این دو نوع سلول ناحیه تبدیلی نام دارد و بیشتر سرطان های دهانه رحم از همین ناحیه منشا می گیرند.

سرطان دهانه رحم:

سرطان دهانه رحم یا سرویکس (Cervix) زمانی اتفاق میافتد که سلولهاي غیرطبیعی در دهانه رحم، یعنی در بخش پایینی رحم،  تولید می شوند و گسترش می یابند. یکی از موارد قابل توجه درباره سرطان دهانه رحم این است که در اکثر موارد نوعی ویروس آن را ایجاد میکند. تغییرات سرطانی دهانه رحم به یک باره ایجاد نمی شوند؛ بلکه سلول های طبیعی به تدریج دچار تغییرات پیش سرطانی و در نهایت تبدیل به سلول های سرطانی می شوند. اگر سرطان دهانه رحم زود تشخیص داده شود، قابلیت درمان بالایی دارد.

در کشورهاي پیشرفته که برنامه هاي موثرغربالگري وجود دارد بیشتر بیماران در مراحل اولیه تشخیص داده شده و با درمان از مرگ و میر آنان پیشگیري می شود در حالی که در کشورهاي در حال توسعه، این بیماران در مراحل پیشرفته مراجعه می کنند و معمولا به دلیل عدم درمان به موقع و یا عدم دسترسی به درمان های مناسب، ممکن است مدت کوتاهی پس از تشخیص فوت کنند. 

درجه بندی سرطان دهانه رحم

مرحله ی صفر یا سرطان درجا: ضایعه سرطانی از غشای پایه عبور نکرده است.

مرحله ی1: تومور محدود به رحم است.                                                                  

مرحله ی2: تومور به خارج از رحم گسترش یافته، اما به دیواره لگن یا یک سوم تحتانی واژن نرسیده است.

مرحله ی3 : ضایعه به دیواره لگن و یا یک سوم تحتانی واژن گسترش یافته و یا اختلال درعملکرد کلیه ها ایجاد کرده است.

مرحله ی4 : تومور به سایر ارگان ها دست اندازی کرده است.

عوامل خطر سرطان دهانه رحم و نحوه ی پیشگیري از آنها

عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی(HPV): 

مهم ترین عامل شناخته شده در ایجاد ضایعات پیش سرطانی و سرطان دهانه رحم، عفونت با ژنوتیپ هاي پر خطر ویروس پاپیلوماي انسانی (HPV) است.  شواهد بیولوژیک و اپیدمیولوژیک متعددي سرطان زا بودن گونه هاي خاصی از (HPV) را در انسان  تایید کرده است. این ارتباط در مطالعات اپیدمیولوژیک حتی از ارتباط بین سیگار و سرطان ریه قوی تر گزارش شده است. ژنوتیپ هاي 16 و 18 شایعترین انواع مرتبط با سرطان دهانه رحم به شمار میروند. بسیاري از بیماران آلوده به HPV ناشناخته هستند.

همه افراد درمعرض خطر باید براي اجتناب از آلودگی با HPV اقداماتی را به عمل آورند و زنان باید تست های منظم غربالگري را براي محافظت خودشان از سرطان دهانه رحم انجام دهند. در افراد دارای شرکای جنسی متعدد، عفونت HPV، ضایعات پیش سرطانی و سرطان دهانه رحم شایع تر است.  همراه با عفونت هاي تناسلی HPV، افزایش خطر ابتلا به سایر بیماری های مقاربتی نیز گزارش شده است. اغلب عفونت های HPV موقتی بوده و به طور خودبخودي در طی چند ماه و حداکثر تا 2 سال از بین میروند اما عفونت هاي پایدار، زمینه ایجاد ضایعات پیش بدخیم و بدخیم دهانه رحم را فراهم می کنند. ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) عامل سببی در ایجاد این سرطان است و ویروس هرپس سیمپلکس و کلامیدیا تراکوماتیس بعنوان عامل خطر همراه عمل می کنند. ابتلا به سایر بیماري هاي مقاربتی نیز گزارش شده است. ویروس HIV با واسطۀ سرکوب ایمنی در ایجاد سرطان دهانه رحم نقش دارد. عفونت HPV در 99 درصد از زنان مبتلا به کارسینوم سنگفرشی دهانه رحم کشف شده است.

شروع فعالیت جنسی در سنین پایین:

زمانی که در سنین نوجوانی عفونت HPV وارد بدن فرد شود، بدن مقاومت بسیار کمی براي مقابله با این ویروس دارد. تغییرات هورمونی دوران بلوغ سبب تغییراتی در PH واژینال، سلولها و مخاط دهانه رحم می شود که ممکن است به محافظت از دهانه رحم کمک کند. بنابراین، این امکان وجود دارد که سلولهای دهانه رحم نابالغ در زنان جوانتر نسبت به عفونت یا جهش آسیب پذیرتر باشند. باید به نوجوانان دربارة عواقب احتمالی آغاز زود هنگام فعالیت جنسی و براي افرادي که از نظر جنسی فعالند باید اهمیت استفاده ي منطقی و صحیح از کاندوم آموزش داده شود.

سطح اجتماعی و اقتصادي پایین

بین وضعیت اقتصادي اجتماعی پایین و افزایش خطر سرطان دهانه رحم ارتباط وجود دارد. ابتلا به انواع عفونتهاي مقاربتی، میزان مصرف سیگار، وضعیت تغذیه ای، ازدواج در سن کم، حاملگی بالا و عدم دسترسی به غربالگري پاپ اسمیر، موارد مؤثر از لحاظ طبقه اجتماعی هستند و میتوانند بروز سرطان را تحت تأثیر قرار دهند.

زایمان

برخلاف سرطان پستان، خطر سرطان دهانه رحم در زنان زایمان کرده حتی با لحاظ کردن عامل سن اولین نزدیکی و شریک جنسی، افزایش می یابد. این طور تصور میشود که حاملگی و زایمان از طریق سازوکارهاي گوناگونی خطر سرطان دهانه رحم را تحت تأثیر قرار میدهند ازجمله تغییرات هورمونی، اثرات تغذیه ای، عوامل ایمونولوژیک و آسیب دهانه رحم که متعاقب آنها تکثیر سلولی رخ می دهد.

مصرف سیگار
مصرف سیگار خطر ابتلا به یکی از انواع شایع سرطان دهانه رحم را افزایش می دهد و این خطر با تعداد میانگین سیگارهاي مصرف شده در روز افزایش می یابد. مصرف سیگار ممکن است سبب افزایش خطرسرطان به چندین روش شود. به طور مثال ترکیبات موجود در دود سیگار ممکن است سبب آسیب DNA در سلولهاي دهانه رحم شوند یا در روش هاي ایمنی موضعی دخالت کنند. براي خیلی از افراد در معرض خطر، ترك سیگار بهترین کار براي ارتقاي سلامتشان است.

استفاده از داروهاي سرکوب کننده ي ایمنی

سرکوب فعالیت سیستم ایمنی در موارد پیوند کلیه سبب افزایش خطر ضایعات پیش سرطانی دهانه رحم تا حد 16 برابر می گردد. خطر ضایعات پیش سرطانی و سرطان دهانه رحم در زنان مبتلا به ایدز نیز افزایش می یابد. در این بیماران هم چنین احتمال شکست درمان های ضایعات پیش سرطانی و عود نیز بالاتر است. سرکوب ایمنی بدن در اثر بیماري هایی چون لنفوم، لوسمی و بیماري های روماتیسمی نیز همراه با افزایش شیوع و خطر عود ضایعات مربوط به HPV است. 

شرکاي جنسی متعدد

بروز سرطان دهانه رحم در زنانی که تا کنون نزدیکی جنسی نداشته اند، بسیار پایین است. زنانی که بیشتر از 5 شریک جنسی داشته اند در مقایسه با زنانی که فقط یک شریک جنسی داشته اند، سه برابر بیشتر احتمال ابتلا به سرطان دهانه رحم را دارند. محدود کردن تعداد شرکاي جنسی (داشتن فقط یک شریک جنسی) به کاهش خطر سرطان دهانه رحم و همچنین کاهش خطر انتقال بیماريهای منتقله از راه جنسی کمک میکند.

قرص های ضد بارداري خوراکی

در مورد قرص های ضد بارداري سازوکار احتمالی براي ایجاد سرطان دهانه رحم، کمبود فولیک اسید ناشی از مصرف قرص، مطرح شده است. شاید این کمبود منجر به کاهش متابولیسم ترکیبات موتاژن جهش زا براي دهانه رحم شود. البته از نظر بالینی قطع قرص، در درمان ضایعات ناشی از ویروس پاپیلوما با ارزش نبوده است. برخی نیز افزایش ضایعات پیش سرطانی و سرطان دهانه رحم در مصرف کنندگان قرص های ضد بارداري را به علت انجام معاینات و غربالگري منظم در این افراد میدانند. براي بسیاري از زنان، فواید استفاده از قرص ضد بارداري خوراکی نسبت به خطراتش برتری دارد. با این وجود زنانی که از قرص هاي ضد بارداری خوراکی استفاده میکنند، باید به خاطر داشته باشند که هرچند خطر حاملگی کاهش مییابد، ولی نمیتواند آنان را از HPV و دیگر بیماری های منتقله جنسی محافظت کند.

عوامل تغذیه اي

کمبود ویتامین A یا بتاکاروتن ممکن است خطر ضایعات پیش سرطانی و سرطان دهانه رحم را افزایش دهد. مطالعات نشان میدهد که مصرف بالاتر ویتامین های A ، C ، E و بتاکاروتن ممکن است براي بدخیمی های سرویکس اثر محافظتی داشته باشد.  مصرف بالاتر ویتامین A و کاروتینوئیدها که نشان دهنده مصرف بالاتر سبزیجات و افزایش سطح خونی سیس لیکوپن است، سبب کاهش بیش از 50 درصدی در احتمال عفونت پا برجای HPV های پر خطر می شود. همان طور که ذکر شد پا برجا ماندن عفونت HPV پر خطر، مهمترین عامل خطر و حتی علت اصلی ایجاد سرطان دهانه رحم است.

 ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)

 اگرچه عفونت HIV قابل پیشگیري است ولی براي افرادی که قبلاً آلوده شده اند، یک عامل خطر غیر قابل اصلاح براي سرطان دهانه رحم است. زنانی که به HIV آلوده هستند، احتمال بیشتری دارد که از نظر HPV نیز مثبت شوند و همچنین در معرض خطر بالاتري از بدخیمی های ناشی از HPV  قرار دارند. اگرچه این انتظار وجود دارد که زنانی که از طریق تماس جنسی به HPV آلوده شده اند، با احتمال بیشتری  در معرض HIV هم قرار بگیرند، به نظر می رسد که سرکوب ایمنی حاصل ازHIV در افزایش عفونت های HPV نقش داشته باشد. این سرکوب ایمنی ممکن است به عفونت های جدید، فرصت ظهور دهد و موجب بازگشت مجدد عفونت هایی که قبلاً سرکوب شده بودند، شود. زنانی که HIV مثبت هستند، باید براي پیشگیري از گسترش یا درگیري بیماري های منتقله جنسی مراقبت ویژه ای را بکار ببرند و تست های غربالگري را انجام دهند.

داشتن سابقه خانوادگی سرطان دهانه رحم

شانس ایجاد سرطان سرویکس در زنانی که خواهر و یا مادر مبتلا به این سرطان دارند 2 تا 3 برابر بیشتر از افراد دارای سابقه ی خانوادگی منفی است.

علایم و نشانه های بالینی سرطان دهانه رحم

• سرطان دهانه رحم درمراحل اولیه، معمولا بدون علامت است و این مساله نشان دهنده ی اهمیت غربالگری در مراحل اولیه می باشد.

• در موارد علامت دار شایع ترین علایم بالینی عبارت از خونریزی های شدید و نامنظم از واژن و خونریزی پس از نزدیکی می باشد. برخی زنان ممکن است ترشحاتی غیر اختصاصی از واژن داشته باشند، که این ترشحات می تواند آبکی، موکوسی، و یا حتی چرکی باشد.

• موارد پیشرفته بیماری ممکن است به همراه درد در ناحیه کمر و لگن باشد.

• همچنین به دلیل فشار تومور ممکن است علایم ادراری یا گوارشی از جمله وجود خون در ادرار و مدفوع ظاهر شود.

بطور کلی شيوع علائم باليني گزارش شده با سرطان مهاجم دهانه رحم به شرح ذيل ميباشد:

اقدامات کنترل و پیش گیری در وضعیت کنونی ایران

کاهش رفتارهای پر خطر جنسی،  امتناع از مصرف تنباکو و سیگار و استفاده از واکسن های موثر و قابل تهیه  HPV می توانند در پیشگیری از بروز این بیماری نقش مهمی  می تواند داشته باشند.

از سال 2006، واکسن پاپیلومای انسانی HPV برای زنان جوان در ایالات متحده توصیه شده است.  تحقیقات نشان داده است کاهش قابل توجه در  بروز سرطان دهانه رحم در زنان جوان پس از معرفی واکسن پاپیلومای انسانی ممکن است اثرات اولیه واکسیناسیون واکسن پاپیلومای انسانی را نشان دهد.

با توجه به اینکه تغییرات سرطانی دهانه رحم به یکباره ایجاد نمی شوند انجام آزمایش غربالگری پاپ اسمیر نیز می تواند در شناسایی زودهنگام و درمان به موقع موثر واقع شود. 

در دهه 1920 ميلادي يك پزشک برجسته يوناني به نام گئورگيوس پاپانيكولائو به اين كشف بزرگ رسيد كه با (تهيه اسمير سلولهاي دهانه رحم) مي تو ان از بروز سرطان دهانه رحم پيشگيري نمود و ميزان مرگ و مير زنان در دنيا به ميزان چشمگيري( 70 درصد) كاهش داد. با اين تست امكان ارزيابي سلولها در مراحل پيش سرطاني و اقدام بموقع و درمان قطعي فراهم ميگردد. از آنجا كه هر تست پاپ اسمير حساسيت محدودي براي تشخيص سلو ل غير عادي دارد بنابراين تكرار تست، امكان تشخيص سلول غير عادي را افزايش مي دهد.

 آزمايش پاپ اسمير براي تشخيص زود هنگام سرطان دهانه رحم براي چه كساني بايد انجام شود ؟

اين تست بطور منظم براي تمام زناني كه از نظر جنسي فعال هستند به ويژه در سنين بالاي 20 سال انجام ميشود. توصيه ميشود اولين تست پاپ اسمير حداقل 3 سال پس از ازدواج انجام شود.

فواصل زماني كه براي انجام پاپ اسمير در گروه های مختلف توصيه ميشود به شرح زير است:

در خانمهاي 20 تا 65 ساله حداقل يكبار ازدواج كرده، انجام پاپ اسمير ساليانه يكبار و در صورت سه پاپ اسمير طبيعي، انجام پاپ اسمير ميتواند هر سه سال انجام شود. در طي اين مدت در صورت وجود مشكل و يا ضايعه در دهانه رحم طبق صلاحديد پزشک تكرار با فواصل كمتر صورت ميگيرد.

در زنان بالاي 50 سال انجام تست معمولاً با فواصل 5 ساله توصیه می شود.

خانمهاي بالاي 65 سال كه دو پاپ اسمير اخيرشان طبيعي بوده است، ضرورتي براي انجام تست پاپ اسمير ندارند.

خانمهاي حامله نياز به انجام تست پاپ اسمير ندارند و بهتر است 12 هفته پس از زايمان تست را انجام دهند. اما درصورت لزوم انجام تست بايد توسط پزشك متخصص زنان انجام گيرد.

در صورتيكه خانمي دچار خونريزي يا لكه بيني پس از مقاربت باشد انجام تست پاپ اسمير كاملا ضروري است.

زمان مناسب برای انجام پاپ اسمیر و نکاتی که باید برای انجام این تست رعایت کنید:

اين تست در خارج از زمان قاعدگي انجام ميشود و نمونه برداری نباید در دوران قاعدگی و یا خونریزی فعال انجام شود.

توجه داشته باشید که در طي 72 ساعت قبل از انجام تست از شستشوی داخل واژن با آب، شوینده های بهداشتی و مواد ضدعفونی کننده پرهیز نمایید و مقاربت نداشته باشید.